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Denuncie Siniestro Vehículos Motorizados

Antecedentes policiales del siniestro:

Se cumplió con dejar constancia policial del siniestro:
Unidad policial:
Fecha:
Folio: Párrafo: N° Constancia:
Citación del juzgado: N° Parte:
Juzgado:
Fecha citación: N° Procesos / Causa / Rol:

Denuncie Siniestro Vehículos Motorizados

Tercero implicado

Existe participación de tercero en el accidente:
Nombre Tercero:
Teléfono:
Vehículo Marca:
Modelo: Patente:
A su juicio el tercero es culpable o afectado en el accidente:
El tercero tiene seguro?:
Póliza: Compañía:

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Datos del Asegurado

Póliza:
Ítem:
Asegurado: *
Rut:
Dirección:
Comuna:
Ciudad:
Teléfono:
E-mail: *

Contacto

Importante indique nombre y teléfono de la persona con quien la compañía deberá tomar contacto para confirmar la recepción de este denuncio y coordinar los pasos a seguir para la pronta atención de este siniestro.

Nombre: *
Teléfono: *

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Vehículo asegurado

Tipo:
(ej: auto, camioneta, jeep)
Marca: *
Modelo:
Año:
(ej: 2006)
Patente:
*

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Conductor vehículo asegurado

Si se trata de un siniestro estacionado, indique conductor habitual (*)

Nombre:
*
Licencia N°:
Clase:
Vencimiento:
Relación con el asegurado:

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Accidente

Fecha:
Hora:
Lugar:
Comuna:
Relación de los hechos:
Hubo lesionados en el accidente:
Se practicó examen de alcoholemia al conductor asegurado: